Nombres Y Apellidos Sexo MasculinoFemenino Fecha de Nacimiento Edad DNI Teléfono Dirección Urbanización Tipo de Discapacidad INTELECTUALMENTALFÍSICASENSORIAL Otro Diagnóstico SÍNDROME DE DOWNRETARDO MENTALAUTISMOESQUIZOFRENIACEGUERASORDERAHIPOACUSIADIFICULTAD PARA EXPRESARSE Y COMPRENDERAMPUTACIÓN EN EXTREMIDADES INFERIORESAMPUTACIÓN EN EXTREMIDADES SUPERIORESEPILEPSIAALZHEIMERHIDROCEFALIADEPRESIÓNSÍNDROME DE ASPERGERTRASTORNO DE LA PERSONALIDADOTRO Otro El Grado de Discapacidad LEVEMODERADOSEVERO Causado Por: NACIMIENTOENFERMEDADACCIDENTE Tipo de ayuda: BASTÓNSILLA DE RUEDASOTROSNINGUNA ¿Tiene Certificado de Discapacidad? SINO ¿Tiene Carnet de CONADIS? SINO Tipo de Seguro Médico SISESSALUDPARTICULARNINGUNA Nivel de Educación INICIALPRIMARIASECUNDARIAINSTITUTO SUPERIORUNIVERSIDADNINGUNAOTRO Otro: ¿Actualmente labora? SINO Nombres y Apellidos DNI Teléfono Dirección Grado de Parentesco PADREMADREESPOSO (A)HERMANO (A)TÍO (A)CUÑADO (A)ABUELO (A)OTRO Otro: Enviar información
